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					商戶（公司）名稱：
					
					
					
                 
									
									
                
								
                 
										 
										
										 
										 
								
                
								
						
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					*
					統一社會信用代碼：
					
					
					
                 
									
									
                
								
                 
										 
										
										 
										 
								
                
								
						
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              • 
					
					*
					食品經營許可證編號法人（負責人）姓名：
					
					
					
                 
									
									
                
								
                 
										 
										
										 
										 
								
                
								
						
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					*
					身份證號碼：
					
					
					
                 
									
									
                
								
                 
										 
										
										 
										 
								
                
								
						
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					產品類別：
					
					
					
                 
									
									
                
								
                 
										 
										
										 
										 
								
                
								
						
                • 
				
				
				
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					*
					附件：
					
					
					
                 
								
								
								
								
								
								
								
							
                
							
                 
									 
									
									 
									 
							
                		
						
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